传染病的不平等：谁在生，谁在死？

医学统计学终将成为我们的测量标准：

我们将掂量不同生命的轻重，

然后去看看到底是哪儿尸横遍野，

是在劳动者中，还是

在特权者中。

——鲁道夫·魏尔肖，1848年

是谁杀死了安妮特·让？

在她死去的那天早上，安妮特·让一切都很好，她甚至能去她家小屋不远处的一口井，拎着一大桶水回来。在那之前，她已经抱怨自己的“感冒”好几周了，可她觉得还不算太严重，虽然盗汗和纳差已让她不堪其扰。安妮特的哥哥后来回忆，那天早晨，她看起来还挺愉快、“挺正常”的。她给大家沏了咖啡，帮她妈妈给驴子驮上货物，好送往集市去卖。那是1994年10月的一个阴雨天，海地的雨季瞅着就快走到尽头。

但就在安妮特的哥哥去她家园圃后不久，这个年轻女人便突然咯起血来。一个小男孩，在院子对过，见安妮特的口中喷出一道鲜红色的血柱，然后就倒在了自家小屋的泥土地上。他连忙跑去通知安妮特的三个哥哥。他们拼了命地想叫醒她，却无济于事。只听见这个年轻女人口中发出叽叽咕咕的声响，这便是对于他们害怕的哭声的唯一回应了。仓皇中，哥哥们用床单和树枝给她搭了个担架，可即便是最近的诊所——位于他们山顶园圃下面很远处的多凯村（DoKay），要把他们已然无法活动的妹妹送往那里，也得花上一个多小时。

半路上，雨开始倾注。陡峭的山路，变得又湿又滑，愈发拖慢了他们的速度。走了三分之二，安妮特又咳出了许多暗红色的血块，然后就不再听到她嘴里叽叽咕咕的声响了。当他们终于来到诊所时，雨下得很大。在一泊淡淡的血迹中，只见安妮特一动不动。而稍大的血块，则凝结在她被雨水浸透的衣服上，不愿融化。那一年，她才不到20岁。

当天，我也在诊所。当安妮特的哥哥同另外一个男人扛着他们担架上的“货物”冲进诊所庭院时，我正在大楼门口与一位病人攀谈。一滴滴的血从担架上流下来，滴在铺了瓷砖的庭院地面上。他们沉默着走向我，而我也同样沉默着，搭了搭这个年轻女人的脉搏。对她的诊断，简单而又无悬念，死于结核病所致的大咯血——对于她这个年纪的女人来说，几乎再肯定不过，她当时已经全身冰冷了。她的哥哥们，在一旁默不作声，不知所措，但仍以为希望还在，还有办法。所以，当我宣布安妮特的死亡时，他们一个个地都陷入了巨大的悲痛之中，开始嚎啕大哭。

有个来自多凯村的女人，当时正在诊所里拖地，看到这一幕，也停了下来。当男人们开始哭泣的时候，她撩起围裙一角，擦了擦眼睛，便转身离去。她并不认识安妮特·让或是她的哥哥，但她见过了太多结核病人。她的妹妹，五个孩子的母亲，在1988年10月死于同样的疾病。多年后，她妹妹的孩子之一，也在结核病的并发症中死去，但在那之前，他已经因为使用某种抗结核药物而双耳失聪。

我已经见过太多结核病人了，虽然在多凯村的那个小诊所，我们只是服务于中央高原的一小片地区。但仅仅是在1993年一年，我就诊断了超过400例结核病人，这要比当年马萨诸塞州全州的登记病人总数都多。诊断结核病已经成了我的日常工作。但那天，我还是被那血、那雨，还有安妮特哥哥们的巨大悲痛，震慑到了。

但这个故事，到安妮特的悲惨结局，还未结束。我后来才知道，安妮特的一个妹妹，早年也死于结核；而几个月后，她的一个哥哥马塞林，则带着带状疱疹来到了我的诊所。他——一个农民家的孩子，就像安妮特那样——此前一直在海地首都太子港做别人家的佣人。对于带状疱疹病人来说，这样的工作史往往会提示我们，马塞林很有可能是HIV的早期感染者，而此后的实验室检验也确认了这一猜想。虽然马塞林不像他的妹妹，还算比较幸运，在后来得了活动性结核后，得到了治疗，但他还是把他会死的消息告诉了他家人。

我可以说，安妮特的家人没有——也无法——理解，他们究竟为何会遭遇如此噩运。对于那样一个相亲相爱的家庭来说，失去两个原本很健康的孩子，既无法忍受，也不太公平。而后来马塞林的病也同样如此。对于他们的困惑，他们最终有了自己的假设，而后又得出了自己的结论。他们觉得自己是中了巫术，是有人对他们施了咒，而这个人可能就在他们村里。

在这个村子做了十年医生以后，我已经对村民间的这种对巫术的指控见怪不怪了，我甚至花了好多年时间想理解这些指控。可相当矛盾的是，我发现，这些指控的主要功能却偏偏就是：帮助他们理解苦难。作为人类学家，我对于这样的分析十分满意。可作为一名医生，我却觉得，把可预防或可治疗的疾病归结为村民间的这些口角，实在是让人不太好受。

作为医生，我坚持认为，在这个时代，不应该有人死于结核，因为结核完全是可治愈的。但同时，结核又是这个世界上导致年轻人死亡的头号传染病。据估计，每年有300万人死于结核。对于许多人来说，这个数字可能是惊人的，他们可能在报纸上看到的更多是埃博拉或是“噬肉菌”，却很少会看到结核。不管是在科研圈子里，还是在大众媒体上，结核已经不再能引起大家太多注意了，因为它影响的往往是这个世界上的穷人。而巴里·布鲁姆则把话说得更明白，他说，结核“实际上已经被我们忽视了有整整20年乃至更长时间了”。

对许多人来说，当他们听到传染病依旧是这个世界上最大的单一死因时，可能会觉得非常惊讶。比如，1995年，全球估计有5200万例死亡，而其中，大约1730万例是因为细菌性、病毒性或是寄生虫感染。虽然这些死亡大多数都发生在发展中国家，但传染病依旧是美国穷人的主要死因。一项针对纽约福利金领取者的研究发现，在这些人中，结核和艾滋病的发病率惊人得高：在1984年登记的858名福利金领取者中，有47人最后得了结核病，84人被诊断出艾滋病。因此，这项研究也就告诉我们，对于美国穷人来说，结核和艾滋病的发病率甚至要比许多贫困国家还高，而且是美国全国发病率的70倍。实际上，单单是领取福利金以及有药物或酒精滥用史这两项，就已经和死亡有着非常强的相关性了：整整183人——是这个队列的21.3%——都在八年时间里发生了死亡，而他们的平均死亡年龄甚至小于50岁。

当地时间2022年3月22日，印度孟买，一名医生在诊所检查结核病患者的胸部X光片。

传染病与不平等

阿马蒂亚·森曾经发现，在任何有关平等的批判性论述中，第一个需要回答的问题就是：到底是“什么方面的平等”？这本书要论述的就是传染病分布及结局方面的不平等。这本书提出了这样一个问题：为什么像是安妮特·让和她兄弟姊妹那样的人容易死于传染病（比如结核、艾滋病和疟疾），而其他人则往往风险要低呢？这本书想讨论的是：究竟是什么因素造就了这样一些不平等，又是什么因素在维持着这些不平等。这些不平等在表面上好像是生物层面的，但它们其实主要是由社会因素所决定的。这本书还想讨论的是：我们的社会会对传染病作何种反应，是隔离检疫还是巫术指控？

这些讨论，让我能够穿梭于许多不同的关于风险与结局不平等的解释之间，包括官员们的解释与学术界的解释。我想说，关于传染性疾病的分布与病程，学者们往往会做出“因果论上的妄断”，从而弱化了他们为理解传染性疾病所能做出的贡献。这些论断之所以是妄断，是因为它们根本就是错误的，或者是存在误导性的，而且还因为它们分散了我们的注意力，我们本可以开展合适的干预措施来治疗甚至治愈像安妮特·让这样的人。这些妄断，也同样转移了我们对于社会层面疾病的注意力，这些社会层面的疾病加剧了人们生物层面的疾病，而生物层面的疾病往往是可预防的。

本书引用了许多来自海地、美国、秘鲁等地方的数据，希望能对这些妄断加以批判。“新发传染病”领域的文献越来越多了，但我希望，《当代瘟疫：传染病与不平等》这本书，能纠正这些文献中的一些观念，并能作为一个补充。虽然许多研究传染病动力学的人都同意，新疾病的出现，在某种意义上，其实是社会产物，但很少有人分析特定的社会不平等在其中究竟发挥了怎样的作用。然而，这样的不平等，却深刻地塑造了传染病的分布状态，而且也影响了那些患者的健康结局。

HIV也好，结核也好，甚至是埃博拉，它们的暴发都是有相当明显的模式，而且它们所导致的社会反应，也是有模式可循的。这一次次的暴发，都提醒我们，关于疾病新发的模型，必须能够动态变化，是系统性的，而且必须具有批判性，要批判性地对待那些肤浅草率的因果论断，尤其是有些因果论断忽视了社会不平等的致病性。我们的社会，人际连接越来越紧密。在这样的社会里，关于新发传染病的任何批判性论述，必须考虑到一点，那就是宏观社会作用是如何导致个体间的不平等位置的。持有“批判性的认识论”，必须找到，我们的主流分析框架究竟掩盖了疾病发生发展中的什么因素。对待这些疾病新发模型，必须能够将变化与复杂这样两个因素纳入其中，必须有全球性的眼光，同时又能充分意识到地方差异的存在。

面对这样一本批判性论著，读者不可避免地要对我的学科视野产生疑问。虽然我是一名全职的临床大夫（同时也身兼人类学家的身份），但这里的文章既不算是临床论文，也不算是民族志写作。毋宁说，它们是嵌入在医学与人类学的夹缝中，自由穿梭于这样两个不同学科以及包括知识社会学在内的其他一些学科。这样一种故意而为的“学科交叉”，绝不是为了将作者从学科责任中释放出来，而是因为，我非常清楚地认识到，这本书要讨论的疾病风险与结局的不平等，是嵌入在复杂的生物社会现实（biosocial realities）之中的。而要想理解这样复杂的现实，必须采取一种生物社会分析范式，能够自由地旁征博引不管是临床医学还是社会理论的知识，能够将分子流行病学与历史学、民族志研究与政治经济学进行结合。当然了，要实现这样一种融会贯通，说说容易，做起来却很难，正如芬贝格和威尔逊所说，这是流行病学的“圣杯”。

最后，这本书也是一种形式的抗议。我这里所描述的种种健康结局不平等，大部分都是社会分歧的生物学表现。我们本可以——也本应该——规避安妮特·让的死亡，而有效的规避措施也许涵盖了从临床到政治不同的向度。换言之，我的结论就是：我们需要介入，不管是有意还是无意，要去抵抗这世间的错觉或混淆。

人类学与医学的视野缺损

如果以海地为例来重思人类学与医学，会发现在这两门学科里，好像从不缺错觉或意识混乱的例子，至少，选择性忽视的例子是有一大把。具体到视野缺损的实质，则似乎要看这里的人类学家或医生到底是哪一类。不管是人类学还是医学，它们的历史都告诉我们，这两门学科对于压迫（或者更广义来说是人类苦难）以及对于贫困者的疾病，相当缺乏关注。

先从人类学开始。就在不久之前，谢珀-休斯在她关于巴西地区饥饿的研究中，如是写道：“日常暴力、政治和家庭恐怖，还有疯癫……这对于人类学家来说都是有点过头的词语和主题。”倘使人类学家工作的地方正是电视里所报道的发生饥荒与冲突的地方，那为什么她会这么说？记者笔下的杀戮之地正是几代人类学家得以训练的田野所在。当我们不再谈论“日常暴力、政治和家庭恐怖，还有疯癫”的时候，我们究竟又在谈论什么？我们在谈论许多关于“文化”的东西，而这里的部分问题，恰恰就在这个术语的使用方式上。“文化这一观念，”某位学术权威在1975年一本有关这个主题的书里，赞许地解释道，“将研究者放在了一个与他的研究对象相平等的位置上：因为毕竟‘每个人都属于一种文化’。”

然而，悲剧就在于：这里的所谓平等，虽然对于人类学家来说很有安慰效果，但完全就是假象。人类学家和他们的报道人，并不是彼此孤立的，也并不平等；他们双方都被不平等关系的全球之网给绊住了脚步。但是，这些假象透露了关键性的误解得以持续存在的重要原因：对于不平等与结构性暴力（通常是跨国力量或至少是区域外力量在本地的表现）的忽视，已经在很长一段时间里破坏了人类学这门学科。

在一篇引用极广的文章《与革命擦肩而过》中，奥林·斯塔恩分析了一批写作于秘鲁游击战争之前的秘鲁高地民族志作品。这些人类学家，就工作在那些即将起义支持“光辉道路”的村庄，可当时却为什么没能看透那里正发生着的一切呢？斯塔恩效仿萨义德，造了一个新词，叫“安第斯主义”。安第斯主义者赞赏并强调高地农民与其印加祖先之间的连续性，他们关心的是生态与仪式，关心的是描写那里的偏远，而不是洞察任何的关联。于是，一整代人类学家都好像与那次革命擦肩而过了：

民族志学者通常只会稍加提及那里糟糕的婴儿死亡率、菲薄的收入、过短的寿命、欠佳的饮食和惨淡的医疗状况，这也是常规需要提及的东西，但他们也就止步于此了。固然，秘鲁的农民生活，也是充满了许多欢娱、专长和乐趣，但对于任何仅仅通过阅读伊斯贝尔、斯卡或瑞德玛的民族志作品来了解那些地方的人来说，当他们看到这些数字的时候，想必还是会非常惊讶，而正是这些数字，让其他观察者给阿亚库乔贴上了“第四世界”地区的标签。那些民族志作品，细致入微地描写了那里的礼物交换、圣人日仪式、婚礼、受洗和工作聚会，但另外一些同样在安第斯地区非常常见的景象，却几乎在他们的叙述里消失了：一个生了脓肿却无处可医的女孩，一个死于产后大出血的女人，一对在他们昏暗的土坯房里为他们猝然离世的宝宝而哭泣的夫妇。

倘若能换以一种更加系统性的视角，去观察秘鲁高地，去观察它与利马及其他地区之间在经济和行政上的种种关联，那他们的这种短视问题或许可以得到纠正。但正如斯塔恩所指出的“想要分析这些经济上的关联，绝大多数人类学家都应付不了，他们大体上还是在‘文化’和‘社群’的分类框架下工作。”

早在十年前，许多人类学的经典民族志作品（包括埃文斯-普里查德、马林诺夫斯基和列维-斯特劳斯的作品）就因为它们目光的短浅而受到了攻讦，但即便到现在，许多人类学研究还是一样在提供许多有关压迫和苦难问题的错误解读，这着实让人揪心。我们经常看到，有些民族志作品将贫困和不平等简化为某种文化上的差异，但前者本是一系列贫困化过程的最终结局。我们去做田野调查，去寻找不一样的文化。结果，我们看到了那里的压迫，嗯，这确实和我们习惯的大学生活不太一样。于是，它们就有了一个名字，叫作“文化”。我们来了，我们也看到了，但我们却得出了错误的诊断。

有人说，这些错误是因为人类学的理论范式，人类学到底在如何“制造它的研究对象”，人类学又在如何书写它的民族志。如今，绝大多数人都会同意，这些错误也同样离不开人类学家与殖民主义或新殖民主义权力之间的勾连。但回到研究者的个人层面，我们不能说，人类学的视野缺损是因为他们的动机有什么问题，而是像阿萨德所说，是因为我们“对于异文化的观察及书写方法”出了问题。我们今天认为是老生常谈的那些东西，倘使回到30年前，则在人类学中引起了异常激烈的讨论。当时，人们争论的焦点在人类学家的形象问题：人类学家是否已经自甘堕落，沦为权力的奴隶？但这些争论却没能触及霸权所导致的那些更微妙的影响。我在这本书里就想提出，关于这些问题的迷思与困惑，经常是服务于霸权利益的，虽然研究者们可能本心不坏。

这些对人类学的批判到底在多大程度上成立，是可以讨论的。也许，十多年前，马尔库斯和费彻尔就已经把话说得很明白，他们说：“我们的意识已经变得更具有全球性与历史性：现在，对异文化的深入探索，等于把它们放置在与西方社会并存的时空之中，等于把它们视为我们世界的一个部分，而不是把它们视为出自完全的异己文化，被我们引以为反观自身的镜子或替代物的体系。”也许，在这当下，已经有不少学生在研究，比方说，像是安妮特·让这样的女性困境。也许，有些富布莱特学者，已经拿到资助，要去研究最近的政治和经济政策对拉丁美洲及非洲穷人健康结局的影响。但我不认为，我们正在砸倒已经洞开的大门，毕竟在海地工作并解决那里的艾滋病及结核病问题依旧是富于教益的。在我阅读人类学的头些年里，我自然也“与革命擦肩而过了”。但还有什么比在海地工作更能补救这一切的呢？我是1983年春天去的那里。去的时候，我自己心里已经想好了不少可以研究的问题，而每个问题的提出，都是想“为理论做出些贡献”。但慢慢地随着时间推移，我却产生了许多全然不同的问题，这些问题也正是本书想要探讨的。在我长达十年的研究、阅读以及写作的过程中（其中自然好多是与来自全世界各地的同事一块儿完成的），我开始注意到，在许多有关艾滋病和结核病的社会科学著作中，都存在着一些让人不安的因素。比如，在面对某些显然是与贫困和不平等相关的性行为或艾滋病结局时，我们笔下谈论的却是关于文化差异的离奇表现。在有关艾滋病的早期人类学著作中，献牲、兽奸、仪式化同性恋、割痕礼、仪式信仰，都是随处可见的概念。这里的问题是，这些概念均与HIV的传播或是艾滋病的结局没有任何可见的相关性。相反，这些说法后来发现都是无稽之谈。但在那之前，这些说法已经造成了许多不好的影响，这也正是本书的某些章节想要讨论的问题。

这种将结构性暴力和文化差异混为一谈的做法，蚀坏了许多有关艾滋病的论述，尤其是那些关注穷人——也就是这一疾病的主要受害者的论述。还有一种趋势也与之相关，就是有些人在夸大易感人群的主体性。然而，这种夸大在很多时候却无异于对于他们的谴责。关于艾滋病，我们已经讨论了太多在地因素及在地行动主体的影响，包括本土观念及所言说的动机。但如果只是停留在讨论态度或者观念，我们能解释HIV的分布问题吗？我在海地工作了超过15年，我不再会对海地艾滋病感染者的心理因素多加讨论，我甚至十分怀疑，对于他们心理层面“易感倾向”的分析，根本就是方向上的错误。然而，关于海地不断变化的社会状况及其与艾滋病的关系，关于不平等之实质及贫困之结构（这已日益成为某种全球性过程），关于这些因素是如何改变了人们的性存在及性行为，我却有很多话可以说。而关于海地在艾滋病防治上到底是如何缺乏资源，我则有很多话必须要说。因此，当我看到这些话题在社会科学及临床医学的话语中竟然就如此地消失了，这岂非一件大不幸之事？

那么，医学的盲点又在哪里呢？如果说人类学家在海地工作还面临着许多理论及方法上的困境的话，那医生的工作乍看一下似乎要容易许多。在一定意义上，这话不错。首先，我们要看到，患者与医生的二元结构，简化了大量事实。就像古谚里讲的，医生的忠诚，总是属于他（她）的患者。因此，医生也就不太需要去关心社会理论：这样的忠诚既可以属于一名年老、超重、罹患冠心病的美国商人，也可以属于一名孱弱，咳嗽，才20多岁就要死于结核病和营养不良的海地女性。我想说的是，医生有权照护这两类患者，而在这两类患者中，温暖体贴的医患关系都是可能出现的，而且也是有必要的。此外，临床交流过程中的暖意（这也正是该行业的活力所在），对于许多“远离经验”的经济学、政治学及社会学模型来说，也起到了非常好的矫正作用。

然而，我还想补充的一点是，虽然这也许并不适用于所有患者，但北美的男性冠心病患者通常要比海地的女性结核病患者活得更长。再说一遍，北美的男性冠心病患者通常要比海地的女性结核病患者活得更长，句号。前者，即便是那些没有医保的人，也要比后者更容易获得最优质的医疗资源：确实是这样，也许很少有海地农民曾接受过肺结核或者其他重性疾病的最佳治疗——哪怕一次。

对于优质医疗来讲，温暖的医患关系肯定是不可或缺的，而对于生物医学文献的熟练把握，也同样是不可或缺的。现代医学所取得的巨大成就（也许仍有许多潜力尚待开发），在很大程度上，是植根于它对生物科学的重视。在看到现代医院里如此大量的药物和诊断工具之后，没有人会怀疑，过去这100年，我们在基础研究上投入的大量资源带来的回报。任何能够自信地开具出某种新药的医生，都不可能会怀疑双盲对照试验的价值。但是，对于这些工具的狭隘或是盲目的使用，却正是医生为什么无法看到疾病背后的宏观影响因素的原因之一。这些宏观层面的致病因素，曾是社会医学的研究重点，正如鲁道夫·魏尔肖及其他人在他们的作品中提醒我们的那样：

魏尔肖早就明白［而我们作为他的后人却不曾明白］：如果医学的目标是促进公众健康，那么它就必须同时关注影响健康的生物以及社会因素。然而，现实却不是如此。在生物医学已经发展到前所未有的高度的时候，我们对于疾病的社会根源［魏尔肖已经如此明确地讲过］的忽视却让我们成了一条腿走路的瘸子。

医生同样需要思考贫困与不平等问题，因为它们会影响到任一群体内部疾病与死亡的分布，因为它们会决定谁能够——而谁又无法——享受到医疗服务，尤其是在一个按服务付费的医疗系统之中。简言之，但凡是将患者带到医生面前（或是让患者远离医生）的力量，但凡是导致疾病而后又导致诊断与治疗的过程，都与一系列宏观层面的社会因素息息相关。在思考影响人群健康的因素时，医生所面临的诊断困境，与人类学家所面临的分析困境，并无二致。

所以，作为医生，如何才能将这样一些视角融入他们的临床实践之中呢？我认识的好多最优秀的医生，他们既没时间也无意愿去思考这样一些更加宏观的社会性问题。在这样一个医学知识爆炸的时代，又面对越来越繁重的行政任务，这些医生已经（或是感觉自己已经）被手边忙不完的活儿给榨干了——他们要去看生了急病的患者，又或者要去减轻慢性病患者的痛苦。相比这本书里要讲的医学模式，我想，这些患者可能也确实是更喜欢目前这样的医学模式的。谁在生了病以后会希望自己的医生因为其他人的问题而分了心？

肺部模型

如果我们生活在一个乌托邦世界，那么，目前这样一种模式也许已经足够了，因为有人会去确保优质医疗人人可享；因为有人会去巩固医疗照护的标准，会去监控我们社会中那些导致疾病的因素；因为有人会去确保，医疗照护的目标在更宽泛的含义上就是促进社会中所有成员的全面发展。

然而，我们却生活在这样一个世界。这个世界上，既有像海地这样的国家，又有像美国这样的国家。这个世界上，既有曼哈顿哈林区，又有曼哈顿下东区。这个世界上，既有巴黎，又有金沙萨。这个世界上，既有伦敦，又有孟买。然而，我们所生活的世界，并不是完全由国界线划分，对此，没有什么例子比HIV的分布更能说明问题了，正如我在以前的文章里写道：

那根连接着海地与北美城市的纽带，有其历史根源，而且仍在持续变化。这一纽带既是经济层面的，又是情感层面的；既是政治层面的，又是个体层面的。为什么这项关于海地农村艾滋病问题的研究要反复将自己的视线拉回到海地城市和美国？原因之一就在于：将这些地区分隔开的边界，其实是非常模糊的。艾滋病的大流行，已经释放了一个很强烈的信号，那就是：即便偏远如多凯村的地方，也与一个更大的网络相联系。这个网络里既有太子港，又有布鲁克林；既有巫毒巫术，又有化学治疗；既有占卜术，又有血清学；既有贫困，又有富裕。确实，HIV的性传播向我们有力地证明了这些联系的显著性——及其更为复杂的紧密性。

对于其他疾病（比如结核病）来说，这些结论同样是成立的。如果我们说，发生在数以万计营养过剩的北美人身上的冠心病，与发生在营养不良的海地女性身上的结核病，从社会成因的角度来讲，其实是相互关联的，这是毫无争议的。

我们这个社会，让美国以及美国之外的好多人，既面临着疾病的风险，但又被剥夺了享受医疗服务的权利。实际上，生物医学所取得的巨大成功，在很多情况下，都进一步加剧了医疗不平等。任何时候，只要有了新疗法（不管它是抗结核药物，还是蛋白酶抑制剂），而新疗法又无法被那些最需要它们的人轻易获得的时候，医疗不平等就一定会加剧。也许，魏尔肖也正因为预料到了20世纪后期的科技发展，才高声疾呼：医生必须成为“穷人的自然代理人”。

在任何存在医疗不平等的地方，医生或是其他疗愈者都有责任对与贫困相关的问题做出回应。这些问题不应该留给保险行业或制药行业的领导来回答，他们关心的不是如何缓解人们的痛苦。除非医生会开始关心其他类型的问题了（比如：谁会生病？他们又为什么会生病？谁会成为患者？谁可以享受到足够的医疗服务？如何解决风险与结局的不平等？），否则，他们将至少和那些“与革命擦肩而过”的人类学家一样目光短浅。

关于因果关系

要想回答这些问题，我们所需要的远远不只是观察细致的现象学，虽然它是好的民族志与好的临床医学的基石。自12世纪以来，大量研究都告诉了我们一个非常简单的道理，那就是穷人比富人要更容易生病，这个道理在富裕国家与贫困国家都成立。在1969年发表的一卷关于贫困与健康问题的论文集中，我们可以读到如下的论述：“相比［美国的］其他人群而言，贫困人口的健康状况显然要差很多，而且他们的总体死亡率［不管是全年龄死亡率，还是年龄别死亡率，而且尤其是传染性疾病所致的死亡率］、婴幼儿死亡率和重大疾病患病率都要高出不少。”最近的一篇综述也指出，越来越多的研究得出一个相同的结论：

关于［社会经济地位］与健康之间的相关性，有一个特征非常重要，那就是：这种相关性是普遍存在的，而且随着时间的推移，是长期存在的。这种相关性几乎可见于所有的健康指标，比如：年龄调整死亡率［不管是全因死亡率，还是特定病因死亡率］、急性病严重程度、严重感染性疾病发病率、几乎所有慢性病的患病率和严重程度，还有残障和活动受限的相关指标。

但对于这些健康结局的不平等，我们如何能够给予精确的解释呢？在写到美国穷人的时候，瑞安毫不含糊地说道：“事实很清楚：他们的健康状况很糟。原因也很清楚：健康需要花钱，而他们没有钱。”在瑞安说出这些话之后的年头里，我们逐渐了解到：贫困与健康之间的关系，其实是相当复杂的。但这里所说的复杂，主要是表现在那些导致穷人健康水平更加低下的不同机制上；换句话说，贫困及其他社会不平等，是通过无数复杂的机制来改变疾病分布与疾病病程的。

以结核病为例。对于贫困国家来说，结核病是长期存在的；而对于许多工业化国家来说，结核病也在那里的穷人中死灰复燃。如果我们不去思考社会力量（从政治暴力到种族主义）是如何渗透进个体层面的病理生理，进而导致疾病的，那么就不可能理解结核病那非常明显的分布模式，比如，在美国，感染结核病的主要人群是流浪汉和囚犯。最开始，贫困和种族主义会导致结核杆菌的感染风险升高，其中的机制包括：这种疾病在穷人中的患病率更高；穷人更有可能聚集在一起生活，且经常生活在狭小不通风的地区，——过去，这些地区往往是工业化城市里的所谓“痨区”，而现在则往往就是城市里的贫民窟，结核病依旧在这些地区流行。许多机构，本是为了服务或是收容穷人而设计的，可在许多时候却成了结核病滋生的温床。正如纳尔代尔和布里克纳所说，流浪汉收容所已经成为20世纪晚期的痨区。贫困和种族主义显然会增加一个人被送进收容所的可能性，同样，这些社会因素也会使某个人吸毒或坐牢的可能性上升。

一旦感染结核杆菌，穷人则更有可能会进展为活动性结核，其中的机制同样是非常复杂的。对于绝大多数人来说，细胞介导的免疫反应都会让结核杆菌处在潜伏状态，然而，如果合并营养不良、HIV感染（或其他合并症）、毒品或酒精成瘾等问题，那么，细胞介导的免疫反应则会被削弱。对于成瘾性疾病来说，也是一样。如果你不理解压迫和种族主义的影响，那么也同样无法理解成瘾性疾病。至少，在了解相关的历史研究或是基于人群的研究之后，你会认同我的观点。即便结核杆菌的再感染可能在结核病感染发展到疾病的过程中扮演某种角色，发生再感染的风险也是同样受到上述社会因素的强烈影响的。

这些相同的因素，也决定了活动性结核患者的最终结局。贫困和种族主义会限制有效治疗方法的可及性，或者在患者合并营养不良或成瘾性疾病的情况下，降低药物疗效，从而导致患者的不良结局。显然，贫困还会降低患者对高要求、长周期的治疗方案的“依从”能力。看来，疗法可及性的不平等加剧了结核感染和再激活的不平等，而有效治疗方法的到来确实只是让社会不平等的中心地位变得更加突出了。

因此，那些本质上属于社会层面的因素和过程，便如此这般地表现为了生物层面的事件。通读本书，你会发现，我在谈论HIV及其他病原体的时候也将提出相似的论点。

在强调健康不平等的社会根源的时候，我也不想自己落入所谓的“勒德主义陷阱”。我们经常能从私立医疗的批评者口中听到这样的观点，那就是：消除疾病的社会根源与提供高质量、高科技的医疗服务，有时候两者只能取其一。但事实却正好相反，正如保罗·怀斯在一次讨论婴幼儿死亡率的种族差异时所说的：“很多时候，那些强调社会决定因素的影响的人，会将临床技术贬低为无用的策略。但是，贬低临床干预会将我们的注意力带离真正重要的目标，那就是确保这些临床干预被平等地提供给所有那些需要它们的人。贬低临床治疗的价值反倒只会减轻政策在提供平等可及的临床治疗方面的压力。”

追求高科技医学，完全没有错，但如果只追求高科技的话，这显然是不够的。实际上，那些最最崇拜高科技的医学领域，恰恰是使用这些高科技的效果最最打折扣的地方。我们仍旧需要为那些因贫困或歧视而处在社会边缘的群体提供更多、更好的临床服务。如果安妮特·让能得到及时诊治的话，那她一定能活到今天，而联合抗反转录病毒治疗也将延长她兄弟的生命。贫困者，有权享有目前我们所能提供的最佳治疗方案。我们活在这个时代，必须要去质问有关医疗服务的双重标准。这也正是本书从它所引用的许多心声中提炼出的信息之一。

另一条信息则是：只要能提供有效的治疗措施，我们便可以憧憬一个社会不平等的具身表现能够得到消弭的未来。这当然是许多工作在资源欠发达地区的医疗工作者都心怀的憧憬。我们能够证明，对于海地农村的穷困者来说，结核病的结局同样可以达到其他地方一样的水平。其他在美国内陆城市工作的人，已经向我们展示出，不管HIV感染者有着什么样的支付能力，只要他们能得到高质量的艾滋病治疗，那么，他们在生存结局上的不平等就可以得到消除。

然而，我们必须记住：消除健康结局的不平等，并不等于消除健康不平等的社会根源。而对于不平等的研究工作，则很有可能会让我们更加背离了这一目标。但对于平等的追求，且不管它是否公之于众，都构成了这些研究的基础，正如阿马蒂亚·森所说：“当我们从有能力避免本可预防的死亡、饥馑或早夭等视角来评估世界范围内的不平等时，我们并非只是观察个体福利上的差异，还包括我们认为有价值和珍视的基本自由的差异。”

不平等，以一种非常真实的方式，构成了我们的当代瘟疫。不平等的重量，主要是压在那些贫困者与边缘者的肩上。虽然我们的时代是一个自私自利的身份政治的时代，是一个“软相对主义”的时代，但也并不是所有人都能声称自己是不平等的受害者。值得注意的是，即便是那些富裕的社会，也在极大的不平等的撕裂下，失去了它的凝聚力。社会凝聚力的缺乏，是与社会中患病率与死亡率的上升密切相关的。“现在，我们已经很清楚地知道，”威金森在他关于工业社会的不平等的重要研究中如是写道，“社会收入差距的大小是不同国家健康水平的重要决定因素，而它对健康的影响是因为它首先影响到了社会凝聚力。”

在美国，这一关联尤为显著，我们甚为忧虑地注意到，工人与管理者之间的收入差距正越来越大：大型公司CEO的平均工资是工厂工人平均工资的200倍。在过去30年间，这一差距扩大了五倍，而且还在不断扩大。“你几乎可以听到美国无产者在那里准备断头台的声音。”《新闻周刊》在一篇文章里发出了这样的警告。但实际上，不是美国的底层人民，而是上层阶级，制造了最主要的暴力。